Una caduta durante lo sport, un contrasto, un movimento improvviso con il braccio sollevato. La spalla esce dalla sua sede e deve essere ridotta.
Per molte persone l’episodio rimane isolato. Per altre, invece, dopo la prima lussazione compare una sensazione difficile da ignorare: la spalla non sembra più completamente sicura.
Può succedere durante un lancio, mentre si porta il braccio dietro la testa, durante uno sport di contatto oppure anche in gesti quotidiani. Alcuni pazienti non arrivano a una nuova lussazione completa, ma avvertono cedimenti, scatti o la sensazione che l’articolazione stia per “uscire”.
Si parla in questi casi di instabilità gleno-omerale, cioè della difficoltà dell’articolazione della spalla a mantenere in modo affidabile la testa dell’omero centrata sulla glena durante il movimento.
La spalla è l’articolazione più mobile del corpo umano e proprio questa straordinaria libertà di movimento richiede un equilibrio sofisticato tra strutture ossee, capsula, legamenti, labbro glenoideo, cuffia dei rotatori e muscoli della scapola. Quando questo sistema viene danneggiato o non riesce più a controllare correttamente il movimento, può comparire instabilità.
Presso Logmedica, la valutazione delle patologie della spalla e del gomito è affidata anche al Dr. med. Stamen Milev, specialista FMH in Ortopedia e Traumatologia, nelle sedi di Lugano e Bellinzona.
Non tutte le instabilità di spalla sono uguali
È importante distinguere una spalla diventata instabile dopo un trauma da una spalla che presenta una lassità più generale senza un vero episodio traumatico iniziale.
Nell’instabilità traumatica, soprattutto quella anteriore, la testa dell’omero viene spinta fuori dalla glena e può lesionare le strutture che normalmente contribuiscono alla stabilità.
Una delle lesioni più conosciute è quella di Bankart, nella quale il labbro glenoideo anteriore-inferiore viene distaccato dalla glena.
Ma il danno può interessare anche l’osso.
Durante la lussazione, infatti, la testa dell’omero può impattare contro il bordo della glena e creare una depressione chiamata lesione di Hill-Sachs. Allo stesso tempo, il margine anteriore della glena può perdere una parte della propria superficie ossea.
Dopo episodi ripetuti il problema può quindi non essere più soltanto “un legamento che tiene poco”.
Può diventare una vera alterazione della geometria dell’articolazione.
La ricerca moderna sull’instabilità di spalla dedica proprio grande attenzione alla quantità di osso perso e alla relazione tra il difetto della glena e quello presente sulla testa omerale.
Perché una spalla può lussarsi di nuovo?
Dopo una prima lussazione, il rischio di recidiva dipende da diversi fattori.
Età, tipo di sport, livello di attività, lassità articolare e caratteristiche delle lesioni anatomiche possono modificare significativamente il rischio.
Un giovane atleta che pratica rugby, hockey, pallamano o sport di contatto rappresenta, per esempio, una situazione molto diversa rispetto a una persona meno attiva che presenta un singolo episodio traumatico.
Anche il numero delle lussazioni conta.
Ogni nuovo episodio può danneggiare ulteriormente il labbro e aumentare la perdita ossea della glena o il difetto di Hill-Sachs.
Per questo, in una spalla con instabilità ricorrente, non basta sapere quante volte sia uscita.
Bisogna comprendere che cosa sia rimasto danneggiato dopo quelle lussazioni.
Il concetto di “glenoid track”: quando due difetti cominciano a interagire
Uno dei concetti più importanti introdotti negli ultimi anni è quello di glenoid track.
Il nome può sembrare complesso, ma il principio è abbastanza intuitivo.
Durante il movimento, una determinata porzione della testa dell’omero rimane normalmente a contatto con la glena. Se la glena perde una parte del proprio bordo anteriore, questa superficie di contatto diventa più stretta.
Se contemporaneamente sulla testa dell’omero è presente una lesione di Hill-Sachs sufficientemente grande, il difetto può arrivare ad “agganciarsi” al bordo della glena.
Si parla allora di lesione off-track.
Quando invece la lesione rimane all’interno della zona di contatto sicura viene definita on-track.
Questa distinzione può essere decisiva nella scelta dell’intervento, perché una semplice riparazione dei tessuti molli potrebbe non essere sufficiente se rimane un importante problema osseo.
Come vengono studiati i danni della spalla instabile
La visita rimane il primo passaggio.
Lo specialista ricostruisce il trauma iniziale, il numero di eventuali recidive, le posizioni nelle quali compare la sensazione di instabilità e il tipo di attività praticata.
Durante l’esame vengono valutati mobilità, lassità, forza della cuffia, controllo della scapola e test specifici per riprodurre la sensazione di instabilità.
Gli esami di imaging servono poi a comprendere quali strutture siano state danneggiate.
La risonanza magnetica, eventualmente con mezzo di contrasto intra-articolare in casi selezionati, permette di studiare labbro, capsula, tendini e altri tessuti molli.
Quando è necessario quantificare precisamente una perdita ossea, la TC tridimensionale può diventare particolarmente utile. Le ricostruzioni 3D permettono di osservare la glena frontalmente e misurare quanto osso sia effettivamente mancante.
Non è quindi raro che due pazienti con la stessa frase — “la spalla continua a uscire” — abbiano bisogno di strategie completamente differenti.
Quando può bastare la fisioterapia?
Non tutte le instabilità richiedono chirurgia.
Questo vale soprattutto nelle forme atraumatiche e multidirezionali, nelle quali non esiste necessariamente una grande lesione strutturale provocata da una lussazione.
In questi casi il problema può essere legato a lassità capsulare, controllo neuromuscolare e capacità dei muscoli di mantenere la testa dell’omero centrata durante il movimento.
Il trattamento si concentra quindi sul rinforzo della cuffia dei rotatori, sul controllo della scapola, sulla propriocezione e sulla coordinazione dell’intero movimento del braccio.
La ricerca allegata evidenzia infatti come la riabilitazione rappresenti il trattamento principale nelle forme multidirezionali e non strutturali. La chirurgia viene generalmente riservata a pazienti selezionati nei quali un programma riabilitativo specifico non sia riuscito a controllare una sintomatologia importante.
La fisioterapia non deve essere vista come un semplice tentativo prima dell’intervento.
In alcune forme di instabilità è il trattamento principale.
Quando invece bisogna riparare le strutture lesionate
Nell’instabilità traumatica con una lesione di Bankart e una buona conservazione dell’osso, può essere indicata una stabilizzazione artroscopica.
Attraverso piccoli accessi, il chirurgo può riposizionare il labbro e ritensionare capsula e legamenti utilizzando apposite ancore.
L’obiettivo è ricostruire il più possibile l’anatomia precedente al trauma.
Ma una Bankart non rappresenta la soluzione universale per tutte le spalle instabili.
Quando la perdita ossea aumenta oppure la lesione di Hill-Sachs può ingaggiare il bordo della glena, la strategia deve cambiare.
In alcuni casi è possibile associare alla riparazione una procedura chiamata Remplissage, che permette di rendere meno “attivo” il difetto presente sulla testa dell’omero.
In altri pazienti può essere necessario ripristinare la superficie ossea della glena.
Ed è qui che entrano in gioco procedure come Latarjet o differenti tecniche di bone block.
Bankart, Latarjet, bone block: perché non esiste “l’intervento migliore”
La procedura di Latarjet utilizza una parte della coracoide per aumentare la superficie anteriore della glena e creare contemporaneamente un effetto dinamico di stabilizzazione.
È una tecnica consolidata e particolarmente importante quando esiste una perdita ossea significativa o un elevato rischio di recidiva.
Le nuove tecniche di stabilizzazione dinamica
Un’altra area molto interessante della ricerca è la cosiddetta Dynamic Anterior Stabilization, o DAS.
La tecnica utilizza il capo lungo del bicipite per creare un nuovo effetto dinamico di contenimento della testa dell’omero nella parte anteriore dell’articolazione.
In pratica, il tendine viene riposizionato in modo da creare un effetto di sostegno durante i movimenti nei quali la spalla tende maggiormente a diventare instabile.
Gli studi più recenti mostrano risultati promettenti soprattutto in pazienti selezionati con deficit ossei non estremi, ma la DAS non sostituisce automaticamente procedure come Latarjet o ricostruzione ossea quando il danno è importante.
È un esempio perfetto di come la chirurgia della spalla stia diventando sempre più personalizzata.
Non si sceglie più soltanto tra “fisioterapia o intervento”.
Si cerca di capire quale meccanismo di instabilità debba essere corretto.
E dopo l’intervento? Stabilità significa anche recuperare fiducia
Qualunque sia la tecnica utilizzata, l’intervento rappresenta soltanto una parte del percorso.
Nei primi periodi la spalla deve essere protetta per permettere la guarigione biologica delle strutture riparate. Successivamente vengono recuperati gradualmente movimento, controllo scapolare e forza della cuffia dei rotatori.
Il ritorno allo sport non dovrebbe dipendere soltanto dal numero di mesi trascorsi.
Per un atleta è necessario verificare mobilità, forza, controllo dinamico e capacità di affrontare nuovamente i gesti specifici della propria disciplina.
C’è inoltre un aspetto meno visibile ma molto importante: la paura di una nuova lussazione.
Un atleta può avere una spalla biomeccanicamente stabile ma continuare a evitare determinati movimenti perché teme che possa uscire nuovamente.
Per questo le moderne strategie riabilitative considerano anche la sicurezza psicologica e la fiducia nel movimento prima del ritorno completo all’attività sportiva.
Instabilità di spalla a Lugano e Bellinzona
L’instabilità di spalla è quindi molto più complessa di una semplice articolazione “troppo mobile”.
Può dipendere da una lesione traumatica del labbro, da una perdita ossea progressiva, da una lesione di Hill-Sachs, da lassità multidirezionale oppure da un problema prevalentemente neuromuscolare.
E queste condizioni non vengono trattate tutte nello stesso modo.
Presso Logmedica, il Dr. med. Stamen Milev, specialista FMH in Ortopedia e Traumatologia con attività dedicata alle patologie della spalla e del gomito, valuta i pazienti con dolore, lussazioni e instabilità nelle sedi di Lugano e Bellinzona.
L’obiettivo della visita non è decidere immediatamente “se operare”.
È capire perché quella spalla è instabile, quali strutture sono coinvolte e quale trattamento possa offrire il miglior equilibrio possibile tra stabilità, movimento e ritorno alle attività.
Domande frequenti sull’instabilità di spalla
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Una spalla lussata una volta diventerà necessariamente instabile?
No. Molti pazienti non presentano nuove lussazioni. Il rischio dipende da età, attività, tipo di trauma e danni presenti dopo il primo episodio.
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Perché alcune persone hanno lussazioni ripetute?
Dopo il primo trauma possono rimanere lesioni del labbro, della capsula o dell’osso che riducono la capacità della spalla di mantenersi stabile.
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Che cos’è una lesione di Bankart?
È una lesione del labbro glenoideo nella sua parte anteriore-inferiore, frequente dopo una lussazione anteriore.
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Che cos’è la lesione di Hill-Sachs?
È un difetto da impatto che può formarsi sulla testa dell’omero durante una lussazione. La sua posizione e dimensione possono contribuire al rischio di recidiva.
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Cosa significa Hill-Sachs on-track o off-track?
Indica il rapporto tra il difetto della testa dell’omero e la superficie disponibile della glena. Una lesione off-track può avere un rischio maggiore di agganciarsi al bordo glenoideo e favorire una nuova lussazione.
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La fisioterapia può stabilizzare la spalla?
Sì, soprattutto nelle forme atraumatiche e multidirezionali. Il lavoro riguarda cuffia dei rotatori, muscoli scapolari, propriocezione e controllo neuromuscolare.
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Quando viene eseguita una riparazione di Bankart?
Può essere indicata nelle instabilità traumatiche con lesione capsulo-labrale e perdita ossea limitata, dopo una valutazione individuale del rischio di recidiva.
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Quando può servire una procedura come la Latarjet?
Viene presa in considerazione soprattutto quando esiste un deficit osseo glenoideo significativo, un’elevata instabilità o altre caratteristiche che rendono insufficiente una semplice riparazione dei tessuti molli.
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Dopo l’intervento si può tornare allo sport?
Nella maggior parte dei pazienti selezionati l’obiettivo è proprio il ritorno all’attività. I tempi dipendono dalla procedura e il rientro deve essere guidato dal recupero di mobilità, forza e controllo, non soltanto dal calendario.
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A chi rivolgersi per una spalla instabile in Ticino?
Una valutazione specialistica permette di stabilire tipo di instabilità e danni associati. Presso Logmedica, il Dr. med. Stamen Milev si occupa delle patologie di spalla e gomito nelle sedi di Lugano e Bellinzona.
