Il dolore localizzato nella parte esterna dell’anca viene spesso definito, in modo generico, trocanterite o borsite trocanterica. Oggi, però, l’inquadramento clinico è più ampio: nella maggior parte dei casi non è coinvolta soltanto una borsa sierosa, ma l’intero complesso di tendini, muscoli e tessuti che circondano il grande trocantere.

Per questo si utilizza sempre più spesso il termine sindrome dolorosa del grande trocantere, o GTPS dall’inglese Greater Trochanteric Pain Syndrome. Questa definizione comprende diverse condizioni che possono provocare dolore laterale all’anca, tra cui tendinopatia del gluteo medio e del gluteo minimo, irritazione delle borse peritrocanteriche e alterazioni biomeccaniche del bacino e degli arti inferiori.

Comprendere quale struttura sia realmente coinvolta è importante perché il trattamento non dovrebbe limitarsi a “spegnere” temporaneamente il dolore, ma intervenire sulle cause che mantengono il sovraccarico.

Dove si trova il dolore e come si manifesta

Il sintomo più caratteristico è un dolore nella parte laterale dell’anca, in corrispondenza della prominenza ossea del grande trocantere. In alcuni casi il fastidio può irradiarsi lungo la parte esterna della coscia, ma generalmente non raggiunge il piede come può avvenire nelle radicolopatie lombari.

Il dolore può comparire o aumentare:

• quando si dorme sul fianco interessato;
• durante la salita e la discesa delle scale;
• dopo camminate prolungate;
• alzandosi da una sedia;
• mantenendo a lungo la posizione eretta;
• incrociando le gambe;
• durante la corsa o le attività che prevedono appoggio su una sola gamba.

Nei quadri più irritativi, anche la semplice pressione sulla parte esterna dell’anca può risultare dolorosa.

La sintomatologia non è necessariamente costante. Alcune persone riferiscono fasi di miglioramento alternate a riacutizzazioni, spesso dopo un aumento improvviso dell’attività, un cambio di allenamento, una lunga camminata oppure un periodo di maggiore sedentarietà seguito da una ripresa troppo rapida.

Non sempre è una semplice borsite

Le borse sierose sono piccole strutture che facilitano lo scorrimento tra tendini, muscoli e superfici ossee. Nella regione del grande trocantere ne sono presenti diverse e possono irritarsi in risposta a un eccessivo attrito o a una compressione ripetuta.

Tuttavia, in molti pazienti il problema principale riguarda i tendini dei muscoli gluteo medio e gluteo minimo, fondamentali per mantenere stabile il bacino durante il cammino e l’appoggio monopodalico.

Quando questi tendini sono sottoposti a carichi eccessivi o mal distribuiti, possono sviluppare una tendinopatia. Il tessuto diventa progressivamente meno tollerante allo sforzo e può reagire con dolore anche durante attività normalmente semplici.

La borsa, quindi, può essere infiammata, ma spesso come conseguenza di un problema tendineo e biomeccanico più ampio.

Perché si sviluppa la sindrome dolorosa del grande trocantere

Non esiste una sola causa. Nella maggior parte dei casi intervengono più fattori contemporaneamente.

Debolezza dei muscoli abduttori

Il gluteo medio e il gluteo minimo controllano l’allineamento del bacino durante il passo. Una loro ridotta forza o capacità di controllo può favorire la caduta del bacino verso il lato opposto e aumentare la compressione dei tendini contro il grande trocantere.

Sovraccarico improvviso

Un incremento rapido delle camminate, della corsa o dell’attività sportiva può superare la capacità di adattamento dei tendini. Il problema può comparire anche dopo una vacanza particolarmente attiva o un ritorno allo sport dopo un lungo periodo di inattività.

Posture compressive ripetute

Dormire sempre sul lato dolente, stare in piedi con il peso appoggiato prevalentemente su una gamba o mantenere le gambe incrociate può aumentare la pressione sui tessuti laterali dell’anca.

Alterazioni del passo o della colonna

Lombalgia, rigidità dell’anca, dismetria degli arti inferiori e cambiamenti del modo di camminare possono modificare la distribuzione dei carichi e sovraccaricare la regione peritrocanterica.

Sovrappeso e ridotta capacità muscolare

Un peso corporeo elevato aumenta le forze che agiscono sull’anca durante la deambulazione. Se associato a una ridotta forza del cingolo pelvico, può contribuire alla persistenza del dolore.

La GTPS è più frequente nelle donne adulte e nelle persone di mezza età, ma può interessare anche sportivi, corridori e soggetti più giovani.

Come viene effettuata la diagnosi

La diagnosi è principalmente clinica. Il medico raccoglie informazioni sulla sede del dolore, sulla sua evoluzione, sulle attività che lo aggravano e sugli eventuali disturbi associati.

Durante la visita vengono valutati:

• dolore alla palpazione del grande trocantere;
• forza dei muscoli abduttori;
• stabilità del bacino;
• qualità del passo;
• mobilità dell’anca;
• dolore durante l’appoggio monopodalico;
• eventuale coinvolgimento della colonna lombare.

Test come la stazione su una sola gamba o la contrazione contro resistenza dei muscoli glutei possono aiutare a capire se il dolore provenga dall’apparato abduttore.

È inoltre importante distinguere la GTPS da condizioni differenti che possono produrre sintomi simili, come:

• coxartrosi;
• radicolopatia lombare;
• sindrome del piriforme;
• meralgia parestesica;
• lesioni intra-articolari dell’anca;
• fratture da stress;
• dolore riferito dalla colonna.

Quando sono utili ecografia e risonanza magnetica

L’ecografia può essere utilizzata per osservare i tendini glutei, le borse e la presenza di eventuali raccolte fluide. Può inoltre guidare con precisione alcune procedure infiltrative.

La risonanza magnetica viene generalmente riservata ai casi persistenti, dubbi o poco responsivi alle terapie iniziali. Può mostrare tendinopatie, rotture parziali o complete, atrofia muscolare e infiltrazione adiposa dei muscoli glutei.

La presenza di alterazioni all’imaging non deve però essere interpretata isolatamente: alcune lesioni possono essere presenti anche in persone con sintomi lievi o assenti. L’esame deve quindi essere sempre correlato alla visita e alla storia clinica.

Il trattamento parte dalla gestione del carico

La cura della sindrome dolorosa del grande trocantere è oggi basata soprattutto su un principio: ridurre temporaneamente le sollecitazioni irritative senza interrompere completamente il movimento, per poi ricostruire gradualmente la capacità del tendine di tollerare il carico.

Il riposo assoluto prolungato, infatti, può ridurre ulteriormente la forza muscolare e rendere più difficile il ritorno alle attività.

Nella fase più dolorosa può essere utile:

• evitare di dormire sul lato sintomatico;
• posizionare un cuscino tra le ginocchia quando si dorme sul fianco sano;
• non incrociare le gambe;
• evitare di “lasciar cadere” il bacino lateralmente quando si sta in piedi;
• ridurre temporaneamente salite, scale e lunghe camminate;
• interrompere gli esercizi che aumentano il dolore per molte ore dopo l’attività.

L’obiettivo non è eliminare ogni movimento, ma individuare una quantità di carico che il tessuto riesca a tollerare senza una riacutizzazione significativa.

Riabilitazione e rinforzo progressivo

Il programma riabilitativo viene adattato alla fase clinica e alle capacità del paziente.

In una fase iniziale possono essere proposti esercizi isometrici, nei quali il muscolo si contrae senza un ampio movimento articolare. Questi esercizi permettono di iniziare a lavorare sulla forza limitando la compressione dei tendini.

Successivamente si passa a un rinforzo più dinamico e graduale dei glutei, dei muscoli del tronco e degli stabilizzatori del bacino. Il programma può comprendere:

• abduzione dell’anca eseguita in posizioni non compressive;
• esercizi per gluteo medio e grande gluteo;
• rinforzo del core;
• controllo dell’allineamento di bacino, ginocchio e piede;
• esercizi funzionali per cammino, scale e appoggio monopodalico;
• progressivo ritorno alla corsa o allo sport.

La progressione deve essere guidata dalla risposta dei sintomi. Un leggero fastidio durante l’esercizio può essere tollerabile, mentre un dolore marcato o persistente nelle ore successive può indicare che il carico è stato eccessivo.

Perché lo stretching non è sempre la scelta migliore

Quando si avverte dolore laterale all’anca, è frequente cercare sollievo attraverso lo stretching della bandelletta ileotibiale o dei muscoli glutei.

In alcuni casi, però, determinati allungamenti portano l’anca in adduzione, aumentando la compressione dei tendini contro il grande trocantere. Se eseguiti nella fase irritativa, possono quindi aggravare la sintomatologia.

Lo stretching non è vietato in assoluto, ma deve essere selezionato e inserito nel momento corretto del percorso.

Onde d’urto: quando possono essere considerate

Le onde d’urto extracorporee possono essere valutate nelle tendinopatie croniche che non migliorano sufficientemente con una gestione del carico e un programma riabilitativo ben condotto.

L’energia meccanica viene applicata sui tessuti coinvolti con l’obiettivo di stimolare una risposta biologica locale e modulare il dolore. Il trattamento non sostituisce il rinforzo muscolare, ma può affiancarlo nei casi selezionati.

La scelta tra onde focali o radiali, l’intensità e il numero di sedute dipendono dalla diagnosi e dal quadro clinico.

Infiltrazioni: cortisone, PRP e altre opzioni

Le infiltrazioni possono avere indicazioni differenti e non sono equivalenti tra loro.

Corticosteroidi

Il cortisone può ridurre rapidamente il dolore, soprattutto quando è presente una componente bursale molto irritativa. Il beneficio tende però a essere più evidente nel breve periodo.

Le infiltrazioni ripetute devono essere valutate con prudenza, perché l’esposizione frequente ai corticosteroidi può indebolire i tessuti tendinei e provocare alterazioni locali della cute e del tessuto adiposo.

Il loro impiego può essere utile, in alcuni casi, per controllare una fase molto dolorosa e permettere l’avvio della riabilitazione, ma non dovrebbe sostituire il lavoro sulle cause biomeccaniche.

PRP

Il plasma ricco di piastrine viene ottenuto da un prelievo di sangue del paziente, successivamente centrifugato per concentrare le piastrine. Il preparato viene infiltrato nella zona da trattare, spesso sotto guida ecografica.

Il PRP può essere preso in considerazione in alcune tendinopatie glutee croniche, soprattutto quando il trattamento conservativo non ha prodotto un miglioramento sufficiente. Le evidenze disponibili sono ancora eterogenee e i risultati dipendono dalla selezione del paziente, dal tipo di lesione e dal protocollo utilizzato.

Non deve essere presentato come una rigenerazione completa del tendine, ma come una possibile opzione biologica all’interno di un percorso più ampio.

Acido ialuronico e dry needling

In alcuni pazienti possono essere valutate infiltrazioni di acido ialuronico o tecniche di dry needling per la gestione di componenti miofasciali associate. Anche in questi casi, l’indicazione deve essere personalizzata e integrata con la riabilitazione.

Quando si prende in considerazione la chirurgia

La maggior parte dei pazienti migliora con un trattamento conservativo ben strutturato. La chirurgia viene riservata ai casi meno frequenti nei quali sono presenti:

• rotture significative dei tendini glutei;
• debolezza marcata degli abduttori;
• zoppia persistente;
• dolore cronico invalidante;
• mancata risposta a un percorso conservativo protratto;
• progressione della degenerazione tendinea e muscolare.

Quando indicato, il trattamento può prevedere la riparazione dei tendini del gluteo medio o minimo, la rimozione del tessuto bursale infiammato e il trattamento delle strutture responsabili del conflitto locale.

Le tecniche endoscopiche consentono di intervenire attraverso piccoli accessi, riducendo l’impatto sui tessuti molli rispetto alla chirurgia tradizionale. La scelta dipende però dal tipo di lesione, dalla qualità del tendine, dall’eventuale retrazione e dal grado di degenerazione muscolare.

Il dolore laterale dopo una protesi d’anca

Una sintomatologia trocanterica può comparire anche dopo un intervento di protesi d’anca. In questi casi è necessario valutare attentamente l’origine del dolore, distinguendo una sofferenza dei tendini glutei da problemi articolari, meccanici, neurologici o correlati all’impianto.

Il trattamento può comprendere adattamento del carico, fisioterapia, procedure ecoguidate e, nei casi più complessi, approfondimenti diagnostici o chirurgici.

Un percorso costruito sul singolo paziente

La sindrome dolorosa del grande trocantere non dovrebbe essere trattata come una semplice infiammazione da risolvere con riposo e farmaci. L’inquadramento moderno considera il ruolo dei tendini glutei, della forza muscolare, del controllo del bacino e delle abitudini quotidiane.

Il percorso più appropriato dipende dalla durata dei sintomi, dal grado di limitazione, dall’integrità tendinea, dalle attività svolte e dalla risposta ai trattamenti precedenti.

Nelle fasi iniziali, educazione e riabilitazione rappresentano il punto di partenza. Nei casi persistenti possono essere integrate onde d’urto o procedure infiltrative. La chirurgia resta una possibilità per le lesioni strutturali più importanti e resistenti al trattamento conservativo.

Per la valutazione delle patologie dell’anca e dei tendini glutei, i riferimenti in Logmedica sono il Dr. med. Paolo Gaffurini e il Dr. med. Simone Verzellotti, specialisti in ortopedia e traumatologia con attività dedicata alla diagnosi e al trattamento delle patologie dell’anca. Quando il quadro richiede un percorso di medicina del dolore o una valutazione delle opzioni infiltrative e rigenerative, può essere coinvolto anche il Dr. med. Edoardo Tasciotti, specialista in anestesia, rianimazione e medicina del dolore.

Domande frequenti

Trocanterite e borsite trocanterica sono la stessa cosa?

Non sempre. La borsite indica l’irritazione di una o più borse sierose, mentre la sindrome dolorosa del grande trocantere comprende anche tendinopatie e lesioni dei tendini glutei.

Si può camminare con la trocanterite?

Generalmente sì, ma la quantità di cammino deve essere adattata alla risposta del dolore. Se i sintomi aumentano e rimangono più intensi nelle ore successive, può essere necessario ridurre temporaneamente distanza, velocità o dislivello.

Quanto tempo serve per migliorare?

I tempi variano in base alla durata del problema e alla gravità del coinvolgimento tendineo. Nelle tendinopatie croniche il recupero richiede spesso diverse settimane o alcuni mesi di lavoro progressivo.

Il cortisone risolve definitivamente il problema?

Può ridurre il dolore nel breve periodo, ma non corregge la debolezza muscolare o le alterazioni del carico. Per questo viene generalmente associato a un programma riabilitativo.

Il PRP è sempre indicato?

No. Può essere preso in considerazione in tendinopatie croniche selezionate, ma non è necessario in tutti i pazienti e non sostituisce la riabilitazione.

Quando serve la risonanza magnetica?

È particolarmente utile nei casi persistenti, nei dubbi diagnostici, in presenza di debolezza significativa o quando si sospetta una rottura dei tendini glutei.

Dormire sul fianco peggiora la trocanterite?

La pressione diretta sul lato dolente può aumentare la compressione locale. Può essere utile dormire sul lato opposto con un cuscino tra le ginocchia, oppure in posizione supina.